BAB I TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Dasar Asma 1. Pengertian Asma adalah penyakit jalan nafas obstruktif intermiten, reversible dimana trachea dan bronki berespon dalam secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu. Asma dimanifestasikan dengan penyempitan jalan nafas, yang mengakibatkan dypsnoe, batuk, dan mengi. Tingkat penyempitan jalan napas dapat berubah baik secara spontan atau karena terapi. Eksaserbasi akut dapat saja terjadi, yang berlangsung dari beberapa menit sampai jam diselingi oleh periose bebas gejala. Jika asma dan bronchitis terjadi secara bersama, obstruksi yang diakibatkan menjadi gabungan dan disebut bronchitis asmatik kronik. Asma dapat terjadi pada sembarang golongan usia, sekitar setengah dari kasus terjadi pada anak-anak dan sepertiga lainnya terjadi sebelum usia 40 tahun. Meski asma dapat berakibat fatal, lebih sering lagi, asma sangat mengganggu pada semua aktifitas fisik. 2. Etiologi a. Alergi, diturunkan. Dokter sulit menentukan seberapa besar kemungkinan keturunan anda akan menderita asma. Diwariskan secara bebas & harus ada faktor pencetus. Alergen dihirup menempel dinding, menarik sel mast, keluar histamin, timbul serangan. b. Infeksi, misal timbul setelah flu. Serangan asma tidak dapat diatasi dg obat pelawan infeksi c. Tidur malam hari sering terbangun Saluran napas lebih lebar pada siang hari drpd malam hari. Orang sehat perbedaan sangat kecil, sedang penderita berbeda banyak, apalagi ada pengkerutan, mudah kena serangan. d. Emosi, kalau sudah punya bakat asma, dapat menimbulkan serangan e. Olah raga. Terutama yg perlu waktu yg lama. Uadar dingin yg cepat melalui saluran nafas kering & dingin, merangsang. Juga menguap, tertawa, menghela napas. 3. Jenis-Jenis Asma a. Asma Alergik Asma ini disebabkan oleh allergen missal; serbuk sari, bulu binatang, amarah,makanan, dan jamur. Kebanyakan allergen terdapat di udara dan musiman. Pasien dengan asma alergik biasanya mempunyai riwayat keluarga yang alergi dan riwayat medis masa lalu eczema atau rhinitis alegik. Pemajanan terhadap allergen mencetuskan serangan asma. Anak-anak dengan asma alergik sering dapat mengatasi kondisi sampai masa remaja. b. Asma Idiopatik/Non Alergi Asma ini tidak disebabkan oleh allergen spesifik. Faktor-faktorseperti common cold, infeksi traktus respiratorik, latihan, emosi, dan polutan lingkungan dapat mencetuskan serangan. Beberapa agen farmakologi seperti aspirin dan agen anti inflamasi non steroid lain, pewarna rambut, antagonis beta-adrenergik, dan agen sulfite pengawet makanan, juga mungkin menjadi factor. Serangan asma ini menjadi lebih berat dan sering berjalan dengan berlalunya waktu dan dapat berkembangng menjadi bronchitis kronis dan emfisema. Beberapa pasien akan mengalami asma gabungan. c. Asma Gabungan Asma ini adalah bentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai karateristik dari bentuk alergik maupun idiopatik atau non alergik. 4. Patofisiologi a. Gangguan saraf Outonom Bronkho Kontriksi Saraf simpatis adrenergik Saraf parasimpatis kolinergik Bronkodilatasi Bronkhokonstriksi Hipoaktif Adrenergik Hiperaktif Kolinergik Bronkho Konstriksi b. Gangguan Sistem Imun Alergen debu, bulu hewan, kapas ke saluran pernapasan Stimuli sistem imun bentuk antibodi IgE IgE menempel pada permukaan sel mast di saluran napas Alergen dan IgE bentuk ikatan Pelepasan mediator histamin, leukotrin, prostaglandin, eosinofil Bronkhokontriksi, edema, sekresi meningkat c. Patofisiologi Zat iritan/infeksi Produksi mukus meningkat dan jumlah sel goblet meningkat fungsi silia menurun Aliran udara inspirasi dan ekspirasi terhambat Distribusi ventilasi terganggu Aliran udara ekspirasi menuru 5. Manifestasi klinis a. Mengi Mirip musik/ bersiul dari rongga dada. Keras dan panjangnya mengi bukan petunjuk beratnya asma b. Sesak napas Ada yg sebentar, ada yang terus menerus. Beratnya sumbatan tidak selalu mencerminkan derajad asma. c. Alergi hidung. Sering menderita hay-fever alergi serbuk sari, radang mata, pilek, sesak napas bersin berulang-ulang d. Bronkitis Mengeluarkan gejala asma surigai asma bila bukan perokok, batuk berulang-ulang, TB -, Ca - e. Serangan asma sering kali terjadi pada malam hari f. Serangan asma biasanya bermula mendadak dengan batuk dan rasa sesak dalam dada disertai dengan pernafasan lambat g. Ekspirasi selalu lebih susah dan panjang dibanding inspirasi yang mendorong pasien untuk duduk tegak dan menggunakan setiap otot-otot aksesori pernafasan h. Batuk pada awalnya susah dan kering tetapi segera menjadi lebih kuat i. Sputum yang terdiri atas sedikit mukus mengandung masa gelatinosa bulat, kecil yang dibatukkan dengan susah payah j. Sianosis sekunder terhadap hipoksia hebat k. Gejala-gejala retensi karbondioksida termasuk berkeringat, takikardia, dan pelebaran tekanan nadi l. Serangan asmatik dapat terjadi secara periodik setelah pemajanan terhadap alergi spesifik, obat-obat tertentu, latihan fisik, dan kegaairahan emosional. 6. Penatalaksanaan Terdapat 5 kategori pengobatan yang digunakann dalam mengobati asma, yaitu 1 Agonis beta agen beta adrenergik Agonis beta agen beta adrenergik adalah medikasi awal yang digunakan dalam mengobatiasma karena agen ini mendilatasi otot-otot polos bronkhial. Agen adrenergik juga meningkatkan gerakan siliaris, menurunkan mediator kimiawi anafilaktik dan dapat menguatkan efek bronhodilatasi dari kortikosteroid. Agen adrenergik yang paling umum digunakan adalah einefrin, albuterol, metaproterenol, isoproterenol, isoetharne, dan terbutalin. Obat-obat tersebut biasanya dberikan secara parenteral atau melalui inhalasi. 2 Metil Santin Metilsantin, seperti aminofilin dan teofilin digunakan karena mempunyai efek bronkhodilatasi. Agen ini merilekskan otot-otot polos bronkus, meningkatkan gerakan mukus dalam jalan nafa dan meningkatkan kontraksi diafragma. Aminofilin bentuk IV teofilin diberikan secara intravena. Teofilin diberikan per oral. Metilsantin tidak digunakan dalam serangan akut karena awitannya lebih lama dibanding agonis beta. Harus sangat hati-hati ketika memberikan medikasi secara intravena. Jika obat ini diberikan terlalu cepat, dapat teradi takikarda atau disritmia jantung. 3 Anti Kolinergik Antikolinergik, seperti atropin tidak pernah dalam riwayatnya digunakan untuk pengobatan rutin asma karena efek samping sistemiknya seperti kekeringan pada mulut, penglihatan kabur, berkemih anyang-ayangan, palpitasi, dan flusing. Antikolinergik secara khusus mungkin bermanfaat terhadap asmatik yang bukan kandidat untuk agonis beta dan metilsantin karena penyakit jantung yang mendasari. 4 Kortikosteroid Kortikosteroid penting dalam pengobatan asma. Medikasi ini mungkin diberikan secara IV hidrokortison, secara oral prednisolon atau melalui inhalasi beklometason, deksametason. Medikasi ini diduga mengurangi inflamasi dan bronkhokonstriktor meskipun mekanisme kerjanya belum jelas. Kortikosteroid tidak melalui inhalasi mungkin diberikan untuk serangan asmatik akut yang tidak memberikan respons terhadap terapui bronkodilator. Penggunaan kortikosteroid berkepanjangan dapat mengakibatkan terjadi efek samping yang serius, termasuk ulkus peptikum, osteoporosis, supr5esi adrenal, miopati, steroid, dan katarak. Kortikosteroid yang dihirup mungkin efektif dalam mengobati pasien dengan asma tergantung steroid. Keuntungan utama dari metode ini adalah mengurangi efek kortikosteroid pada sistem tubuh lainnya. Iritasi tenggorokan, batuk, mulut kering, suara parau dan infeksi jamur pada mulut dan tenggorokan dapat terjadi. Pasien diinstruksikan untuk membilas mulut dan berkumur segera setelah menghirup kortikosteroid untuk mengurangi insiden infeksi jamur. Pasien diinstruksikan untuk melaporkan insiden kemerahan atau adanya bercak keputihan dalam mulut. Penukaran dari kortikosteroid sistemik menjadi hirup membuat pasien berisiko terhadap insufisiensi adrenal. Oleh karena itu, prosesnya harus dilakukan secara bertahap dan di bawah supervisi yang ketat. 5 Inhibitor Sel Mast Natrium kromolin, suatu inhibitor sel mast adalah bagin integral dari pengobatan asma. Medikasi ini diberikan melalui inhalasi. Medikasi ini mencegah pelepasan mediator kimiawi anafilaktik, dengan demikian mengakibatkan bronkhodilatasi dan penurunan inflamasi jalan nafas. Natrium kromolin sangat bermanfaat diberikan antar serangan atau sementara asma dalam remisi. Obat ini dapat mengakibatka pengurangan penggunaan medikasi lain dn perbaikan menyeluruh dalam gejala. 7. Pencegahan Pasien dengan asma kambuhan harus menjalani pemeriksaan mengidentifikasi substansi yang mencemaskan terjadinya serangan. Penyebab terjadinya asma dapat berupa masalah emosi, cuaca dingin, latihan, obat kimia, infeksi, dan merokok. Upaya pencegahan harus dibuat sedemikian rupa untuk menghindari agen penyebab kapan saja memungkinkan dan dimana saja. B. Asuhan keperawatan pada klien dengan PPOK asma Menurut Doenges 2000, proses asuhan keperawatan pada klien dengan PPOK asma meliputi 1. Pengkajian a. Aktivitas/istirahat Pada klien dengan PPOKasma gejala yang dapat ditimbulkan antara lain keletihan, kelelahan, malaise, ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit berafas, ketidakmampuan untuk tidur, perlu tidur dalam posisi tinggi, dispnoe pada saat istirahat atau respon terhadap aktivatas/ antara lain keletahan, gelisah, insomnia, kelemahan umum/kehilangan massa otot. b. Sirkulasi Gejala yang ditimbulkan antara lain pembengkakan pada ekstremitas antara lain peningkatan TD, peningakatan frekuensi jantung/takikardi berat,disritmia,distensi vena leher,odema dependan,tidak berhubungan dangan penyakit jantung, bunnyi jantung redup berkaitan dengan peningkatan diameter AP dada, warna kulit/membran mukosa normal/abu-abusianosis, kaku tubuh,sianosis perifer,pucat dapat menunjukkan anemia. c. Makanan/cairan Gejalamual,muntah,nafsu makan buruk/anoreksia,kemampuan untuk makan menurun karena distress pernafasan,penurunan BB menetapemfisema, peningkatan BB menunjukan edemabronkitis. Tandaturgor kulit buruk, adema dependen, berkeringat. d. Pernafasan Gejalanafas pendek,dispnoe, dada terasa tertekan,sesak nafas berulang,riwayat pneumonia berulang,terpajan polusi atau debu/asap, faktor keluarga/keturunan. Tandapernafasan cepat/lambat,penggunaan otot bantu pernafasan, nafas bibir, barrel chest, gerakan diafragma minimal, bunyi nafas redup dengan ekspirasi mengi, crackles atau ronchi, hiperesonan atau pekak pada paru, sianosis bibir dan pada dasar kuku. e. Higiene Penurunan kemampuan beraktivitas,kebersihan buruk, bau badan. f. Keamanan Gejala riwayat reaksi alergi / sensitif terhadap zat/faktor lingkungan,adanya infeksi,kemerahan/berkeringat. g. Seksualitass Gejala Penurunan libido h. Interaksi sosial Gejala hubungan ketergantungan , kurang sistem pendukung, penyakit lama/ketidkmampuan membaik. Tanda Ketidakmampuan mempertahankan suara, keterbatasan mobilitas fisik, kelainan hubungan dengan anggota keluarga lain. i. Pemeriksaan Diagnostik 1 Sinar X dada hiper inflasi paru, diafragma datar, penurunan tanda vaskularisasi,peningkatan tanda bronko vasskuler. 2 Tes fungsi paru penyebab dipsnoe, fungsi abnormalobstruksi/retriksi, derajat disfungsi, evaluasi efek terapi. 3 TLC meningkat. 4 Kapasitas inspirasi menurun pada emfisema 5 Volume residu meningkat 6 FEV1/FVC Rasio volume ekspirasi kuat dengan kapasitas kuat menurun 7 GDA memperkirakan progresi proses penyakit kronis 8 JDL dan diferensial ; peningkatan eosinofil 9 Sputum kultur untuk menentukan adanya infeksi, mengidentifikasi patogen,peningkatan sitolitik untuk mengetahui keganasan dan keganasan atau gangguan alergi 10 Kimia darah Alfa 1 antitripsin, dilakukan untuk meyakinkan defisiensi, dan diagnosa emfisema primer 11 Sputum kultur untuk menentukan adanya infeksi, mengidentifikasi patogen,pemeriksaan sitolitik untuk mengetahui keganasan atau gangguan alergi. 12 EKG Deviasi aksis kanan,peningkatan gelombang P 2. Diagnosa Menurut Doenges 2000, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan PPOK asma antara lain a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan bronkospasme, peningkatan produksi sekret, sekresi bertahan, tebal, sekresi kental, penurunan energi/kelemahan ditandai dengan pernyataaan kesulitan bernafas, perubahan kedalaman/kecepatan pernafasan,penggunaan otot aksesori, bunyi nafas abnormal, batuk, dengan/tanpa produksi sputum. b. Kerusakan pertuukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen, kerusakan alveoli ditandai dengan dipsnoe bingung, gelisah, ketidakmampuan membuang sekret, nilai GDA tak normal, perubahan tanda vital, penurunan toleransi terhadap aktivitas. c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dispnea, kelemahan, efek samping obat, produksi sputum, anoreksia,mual, muntah, ditandai dengan penurunan berat badan, kehilangan masa otot, tonus otot buruk, kelemahan, mengeluh gangguan sensasi pengecap, keengganan untuk makan, kurang tertarik pada makanan. d. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya ketahanan utama, penurunan kerja silia, menetapnaya sekret, tidak adekuatnya sistem imunitas kerusakan jaringan, peningkatan pemajanan pada lingkungan, proses penyakit kronis, malnutrisi. e. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan berhubungan dengan kurang informasi / tidak mengenel sumber informasi, kura ng mengingat/keterbatasan kognitif ditandai dengan pertanyaan tentang informasi, pernyataan masalah/kesalahan konep, tidak akurat mengikuti instruksi, terjadinya komplikasi yang dapat dicegah. f. Intoleranssi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, kelemahan umum, kelelahan yang berhubungan dengan ketidaknyamanan, batuk berlebihan, dan dipsnoe ditandai dengan laporan verbal kelemahan,kelelahan, keletihan, dipsnoe karena kerja, takipnoe, takikaardia sebagaias respon aktivitas, kejadian sianosis. 3. Intervensi Menurut Doenges 2000, intervensi keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan PPOK asma antara lain a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan bronkospasme, peningkatan produksi sekret, sekresi tertahan, sekresi kental, penurunan energi/kelemahan ditandai dengan pernyataan kesulitan bernafas, perubahan kedalaman/kecepatan pernafasan,penggunaan otot aksesori, bunyi napas abnormal misalnya mengi, ronchi, crackles, batuk menetap menetap dengan/tanpa produksi sputum. Tujuan - Mempertahankan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih/jelas. - Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan napas misalnya batuk efektif dan mengeluarkan sekret. Intervensi keperawatan - Auskultasi bunyi napas, cata adanya bunyi napas. Rasional beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan napas dan dapat/tak dimanifestasikan adanya bunyi nafas. - Kaji frekuensi pernapasan. Rasional Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau selama stress/adanya proses infeksi akut. - Kaji pasien untuk posisi nyaman, misalnya peninggian kepala tempat tidur. Rasional Peninggian kepala yempat tidur mempermudah fungsi pernapasan dengan menggunakan gravitasi. - Dorong/bantu latihan napas abdomen atau bibir. Rasional Memberikan pasien bebrapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dypsnoe. - Tingkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi jantung. Berikan air hangat. Rasional Hidrasi membantu menurunkan kekenyalan sekret, mempermudah pengeluaran sekret. - Berikan obat sesuai indikasi. Bronkodilator, misalnya, epineprin, albuterol. Rasional Merilekskan otot halus dan menurunkan kongesti lokal, menurunkan spasme jalan napas. - Bantu pengobatan pernapasan, misalnya fisioterapi dada. Rasional Drainase postural dan perkusi bagian penting untuk membuang banyaknya sekresi/kental. 2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksugen obstruksi jalan napas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen/obstruksi jalan napas oleh sekresi, spasme bronkus, jebakan udara kerusakan alveoli ditandai dengan dypsnoe, bingung, gelisah, ketidakmampuan membuang sekret, nilai GDA tidak normal hipoksia, hiperkapnia, perubahn tanda vital, penurunan toleransi terhadap aktivitas. Tujuan - Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang normal dan bebas gejala destres pernafasan - Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam tingkat kemampuan /situasi. Intervensi keperawatan - Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan , cacat penggunaan otot aksesori, napas bibir. Rasional Berguna dalam evaluasi derajat distress pernapasan dan/atau penyakit. - Atur posisi semi fowler. Rasional Memperlancar jaln napas. - Pengeluaran sputum, penghisapan bila diindikasikan. Rasional Banyaknya sekresi adalh sumber utama gangguan pertukaran gas pada jalan napas kecil. - Palpasi fremitus. Rasional Penurunan getaran vibrasi diduga ada pengumpulan cairan atau udara terjebak. - Awasi tingkat kesadaran/status mental. Rasional Gelisah dan ansietas adalah manifestasi umum pada hipoksia. GDA memburuk disertai bingung/somnolen menunjukkan disfungsi serebral yang berhubungan dengan hipoksemia. - Awasi tanda vital dan irama jantung. Rasional Takikardi, disritmia, dan perubahan tekanan darah dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung. - Berikan oksigen tambahan yang sesaui dengan indikasi hasil GDA dan toleransi pasien. Rasional Mencegah memburuknya hipoksia. - Berikan penekanan SSP misalnya anti ansietas, sedatif, atau narkotik dengan hati-hati. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dypsnoe, kelemahan, efek samping obat, produksi sputum, anoreksia, mual/muntah ditandai dengan penurunan berat badan, kehilangan massa otot, tonus otot buruk, kelemahan, mengeluh gangguan sensasi pengecap, keengganan untuk makan, kurang tertarik pada makanan. Tujuan - Menunjukan peningkatan berat badan menuju tujaun yang tepat Intervensi - Catat derajat kesulitan makan Rasional Pasien distress pernapasan sering anoreksia karena dyspnoe, produksi sputum, dan obat. - Berikan perawatan oral, buang sekret dan berikan wadah khusus untuk sekali pakai serta tisue. Rasional Rasa tidak enak, bau, dan penampilan adalah pencegah utama terhadap nafsu makan dan dapat membuat mual dan muntah dengan peningkatan kesulitan nafas. - Hindari makanan penghasil gas dan minuman karbonat. Rasional Dapat menghasilkan distensi abdomen yang mengganggu nafas abdomen dan gerakan diafragma serta dapat meningkatkan dypsnoe. - Timbang berat badan sesuai indikasi. Rasional Berguna untuk mengetahui dan menentukan kebutuhan kalori,. - Berikan oksigen tambahan selama makan sesuai indikasi. Rasional Menurunkan dypsnoe dan menigkatkan energi untuk makan dan menigkatkan masukan. 4. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan pertama penurunan kerja silia, menetapnya sekret, tidak adekuatnya imunitas kerusakan jaringan, peningkatan pemajanan pada lingkungan, proses penyakit kronis, malnutrisi. Tujuan  Menyatakan pemahaman penyakit/ faktor risiko individu  Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/ menurunkan risiko infeksi  Menunjukkan teknik perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang aman Intervensi  Awasi suhu Rasional peningkatan suhu/ demam dapat terjadi karena infeksi  Kaji pentingnya latihan nafas, batuk efektif, perubahan posisi sering dan masukan cairan adekuat. Rasional aktivitas ini meningkatkan mobilisasi dan pengeluaran sekret untuk menurunkan risiko terjadinya infeksi paru  Observasi warna, karakter, bau sputum Rasional sekret berbau, kuning atau kehijauan menunjukan adanya infeksi paru.  Dorong keseimbangan antara aktivitas dan istirahat. Rasional menurunkan kebutuhan oksigen dan memperbaiki pertahanan pasien terhadap infeksi  Diskusikan kebutuhan masukan nutrisi adekuat Rasional mengetahui kebutuhan nutrisi yang adekuat 5. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan berhubungan dengan kurang informasi/ tidak mengenal sumber informasi, kurang mengingat/ keterbatasan kognitif ditandai dengan pertanyaan tentang informasi, pernyataan masalah/ kesalahan konsep, tidak akurat mengikuti instruksi, terjadinya komplikasi yang dapat dicegah. Tujuan  Menyatakan pemahaman kondisi/ prognosis dan tindakan  Mengidentifikasi hubungan tanda/ gejala yang ada dari proses penyakit dan menghubungkan dengan faktor penyebab  Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam program Intervensi  Jelaskan/ kuatkan penjelasan proses penyakit dan dorong pasien/ keluarga untuk menanyakan pertanyaan . Rasional menurunkan ansietas dan dapat menimbulkan perbaikan partisipasi pada rencana pengobatan.  Instruksikan untuk latihan nafas, batuk efektif, latihan kondisi umum. Rasional Nafas bibir dan nafas diafragmatik/abdominal menguatkan otot-otot pernafasan,membantu meminimalkan koleps jalan nafas kondisi umum meningkatkan toleransi aktivitas, kekuatan otot, dan rasa sehat.  Diskusikan obat pernafasan, efek samping, dan reaksi yang tak diinginkan Rasional Pasien ini sering mendapat oba pernafasan banyak sekaligus mempunyai efek samping hampir sama dan potensial interaksi obat. 6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, kelemahan mum, kelelahan yang berhubungan dengan gangguan pola tidur yang berhubungan dengan ketidaknyamanan, batuk berlebihan dan dyspnea ditandai dengan laporan verbal kelemahan, kelelahan, keletihan, dyspnea karena kerja, takipnea, takikardia sebagai respons terhadap aktivitas, terjadinya/ memburuknya pucat/ sianosis. Tujuan Melaporkan/ menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan adanya dyspnea, kelemahan berlebihan dan tanda vital dalam rentang normal. Intervensi  Evaluasi respons klien terhadap aktivitas. Catat laporan dypsnea, peningkatan kelemahan/ kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas. Rasional menetapkan kemampuan/ kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi  Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut yang sesuai indikasi. Dorong penggunaan manajemen stres dan pengalihan yang tepat Rasional menurunkan stres dan rangsangan berlebihan  Bantu pasien memilih posisi untuk istirahat/ tidur Rasional pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi atau menunduk ke depan meja.  Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktvitas selama fase penyembuhan. Rasional meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. 4. Pelaksanaan Menurut Doenges 2000 implementasi adalah perawat mengimplementasikan intervensi-intervensi yang terdapat dalam rencana perawatan. Menurut Allen 1998 komponen dalam tahap implementasi meliputi tindakan keperawatann mandiri, kolaboratif, dokumentasi, dan respon pasien terhadap asuhan keperawatan. 5. Evaluasi Evaluasi adalah perbandingan hasil-hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Komponen tahap evaluasi antara lain pencapaian kriteria hasil, keefektifan tahap-tahap proses keperawatan, dan revisi atau terminasi rencana keperawatan. BAB II TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN Hari/Tanggal Senin, 7 Januari 2008 Jam WIB Tempat Di Ruang Dahlia RSUD Kota Yogyakarta Metode Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik, studi dokumen Sumber Pasien, suami pasien dan status kesehatan pasien. Oleh Kelompok F 1. IDENTITAS a. Pasien 1 Nama Tn. “S’ 2 Umur 71 th 3 Jenis Kelamin Laki-Laki 4 Agama Islam 5 Status Perkawinan Sudah kawain 6 Pendidikan SD 7 Pekerjaan Wiraswasta 8 Suku/ Kebangsaan Jawa/ Indonesia 9 Alamat Jogonalan kidul RT 03/ 20 Bantul 10 Diagnosis Medis Asma 11 No. CM 336094 12 Tgl. Masuk RS 4 Januari 2008 b. Keluarga/ Penanggungjawab 1 Nama Tn.”Y” 2 Umur 40 th 3 Pendidikan S1 4 Pekerjaan Guru 5 Alamat Jogonalan kidul RT 03/ 20 Bantul 6 Hubungan dg Pasien Anak 2. RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat Kesehatan Pasien 1 Riwayat Kesehatan Sekarang a Keluhan Utama Klien mengatakan bahwa dirinya merasa sesak nafas dan kakinya terasa nyeri dan gemetar. Klien juga mengatakan badannya terasa lemah. b Faktor Pencetus Klien mempunyai kebiasaan merokok namun sekarang sudah berhenti. Saat ini klien memiliki alergi terhadap asap rokok c Timbulnya keluhan Kronis d Awal Serangan Setelah operasi appendisitis 4 tahun yang lalu bulan Januari 2004 2 Riwayat Kesehatan Lalu a Penyakit yang pernah diderita Kien mengatakan bahwa dirinya pernah menderita penyakit usus buntu appendisitis, namun sudah dioperasi 4 tahun lalu b Tindakan/ pengobatan/ perawatan yang pernah dijalani Klien pernah menjalani operasi appendik appendiktomi 4 tahun yang lalu b. Riwayat Kesehatan Keluarga 1 Genogram = Laki-laki hidup = Tinggal serumah = Perempuan hidup = Garis keturunan = Klien = Garis perkawinan = Perempuan meninggal = Garis persaudaraan 2 Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan bahwa almarhum ayahnya juga menderita penyakit serupa asma, namun tidak ada keluarga yang menderita penyakit menular. 3. POLA KEBIASAAN PASIEN a. Aspek Fisik-Biologis 1 Pola Nutrisi a Sebelum sakit Klien mengatakan makan 3 kali sehari, dengan porsi satu piring terdiri dari nasi, sayur, lauk, dan buah seperti pisang. Klien mengatakan bahwa dirinya tidak mempunyai makanan pantang. Klien biasa minum air putih ± 1,5 liter sehari. Klien juga suka minum susu dan teh. Tidak ada minuman pantang. b Selama sakit Klien mengatakan nafsu makannya tetap baik, klien makan 3 kali sehari. Diet rumah sakit selalu dihabiskan. Klien minum sama seperti sebelum sakit. 2 Pola Eliminasi a Sebelum sakit Klien mengatakan dirinya biasanya buang air besar 1 kali sehari, tidak ada kesulitan saat BAB dan buang air kecil 4-5 kali sehari. b Selama sakit Klien BAB satu hari sekali, BAK 3-5 kali sehari. Klien BAB dibantu oleh keluarganya menggunakan bedpan. 3 Pola Aktivitas-Istirahat a Sebelum sakit Klien mengatakan dapat melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri. Klien mengatakan biasa tidur malam selama ± 7 jam dan pada siang hari klien tidur siang ± 1 jam b Selama sakit Selama di rumah sakit klien hanya tiduran dan duduk di atas tempat tidur. Klien BAK dan BAB, maupun mengganti baju dengan dibantu oleh keluarganya. Klien mengatakan selama di rumah sakit tidak ada gangguan tidur. 4 Pola Kebersihan Diri a Sebelum sakit Klien mengatakan mandi 1 kali sehari dengan menggunakan sabun. Klien mandi di kamar mandi secara mandiri. Klien keramas setiap mandi. Klien tidak pernah menggosok gigi karena giginya sudah tanggal semua. Klien membersihkan telinga saat gatal saja dan memotong kuku apabila kukunya sudah panjang. Hidung dan mata klien dibersihkan pada saat mandi. b Selama sakit Klien mengatakan selama sakit badannya hanya dilap 2 kali dalam sehari. Selama berada di rumah sakit klien keramas dengan dilap tidak menggunakan sampo. b. Aspek Mental-Intelektual-Sosial-Spiritual 1 Konsep Diri a Identitas diri Klien mengatakan dirinya adalah seorang bapak, suami dan kakek. Klien berpenampilan sesuai jenis kelaminnya. b Harga diri Klien mengatakan tidak malu dengan keadaannya saat ini. Klien mengatakan bahwa penyakitnya merupakan cobaan bagi dirinya. c Ideal diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan berharap segera pulang berkumpul dengan keluarganya kembali. d Peran diri Klien mengatakan selama sakit perannya sebagai seorang bapak, suami dan kakek terganggu. e Gambaran diri Klien menyukai seluruh bagian tubuhnya dan mensyukurinya. 2 Hubungan interpersonal a Sebelum sakit Klien mengatakan sebelum sakit hubungannya dengan keluarga, saudara, dan tetangganya baik. b Selama sakit Hubungan klien dengan keluarga, saudara, dan tetangga yang menjenguk maupun dengan tim kesehatan dan pasien lain baik. 3 Mekanisme Koping Klien mengatakan bila ada masalah selalu dibicarakan dengan istri dan anak-anaknya. 4 Support system Klien mendapatkan dukungan dari istri dan anak-anaknya. 5 Aspek Mental/ Emosional Emosi klien stabil dan tidak mudah marah, klien pasrah dengan keadaannya dan sabar menjalaninya. 6 Aspek Intelegensi Klien mengatakan bahwa belum pernah mendapatkan penyuluhan tentang penyakit asma. Klien hanya tahu bahwa asma adalah sesak nafas dan obatnya adalah ventolin. Klien terlihat bingung ketika diberi pertanyaan mengenai penyakit asma. Klien juga mengatakan tidak tahu mengenai tanda-tanda infeksi. 7 Aspek Sosial Klien mampu berkomunikasi dengan bahasa jawa dan Indonesia. 8 Spiritual Klien beragama islam, selama sakit klien hanya berdoa dan berdzikir serta memohon agar segera diberi kesehatan. 4. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum 1 Kesadaran Compos mentis 2 Status gizi a TB 155 cm b BB 42 kg c IMT 42 = 18,45 normal 1,552 3 Tanda-tanda vital a TD 140/80 mmHg b Suhu 36,3ºC c Nadi 100 kali/menit d Pernafasan 26 kali/menit b. Pemeriksaan Secara Sistematik Cepalo-Kaudal 1 Kepala a Bentuk kepala mesochepal b Kulit kepala tidak ada luka, distribusi rambut tidak merata, warna rambut hitam kemerahan dan beruban. c Mata tidak terdapat secret, konjungtiva tidak anemis, tidak ada gangguan penglihatan d Telinga simetris, bersih, dan fungsi pendengaran baik. e Hidung tidak terdapat secret, fungsi pembauan baik, terpasang kanul binasal dengan oksigen 3 liter/ menit f Mulut membran mukosa lembab, gigi sudah tanggal semua 2 Leher Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid . 3 Dada a Inspeksi Bentuk dada simetri, tidak ada lesi, penggunaan otot bahu saat bernafas, normochest b Palpasi Tidak ada nyeri tekan c Perkusi Terdengar suara sonor d Auskultasi Terdengar suara nafas tambahan wheezing 4 Abdomen a Inspeksi tidak ada hernia umbilikalis, terdapat bekas jahitan melewati umbilikal sepanjang 20 cm b Auskultasi peristaktik usus 12 kali/ menit. c Palpasi pada kuadran kiri atas ada nyeri tekan, tidak teraba penumpukan feses, tidak ada penumpukan urine pada kandung kemih. d Perkusi terdengar suara hipertimpani pada kuadran kiri atas 5 Ekstremitas a Atas anggota gerak atas lengkap, kuku pendek, dan pada tangan kiri klien terpasang infus sejak tanggal 4 Januari 2008. Luka tusukan infus tidak ada nyeri tekan, tidak kemerahan, tidak ada bengkak b Bawah anggota gerak bawah lengkap, tidak ada lesi, kuku pendek, pada kaki terlihat edema, jika ditekan lama kembali 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 4 Januari 2008 Parameter Hasil Glukosa sewaktu Ureum Kreatinin SGOT SGPT 213 mg/ dl 44 mg/ dl 1,1 mg/ dl 35 U/I 35 U/I Tanggal 4 Januari 2008 Parameter Hasil Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCI Trombosit Netrofil stat Netrofil segmen Limphosit Monosit 17,7x104 3/UL 5,01 15 46,2 92,2 31,1 233 1 70 10 2 Tanggal 5 Januari 2008 Parameter Hasil Kolesterol total Trigliserida Kholesterol HDL Kholesterol LDL 272 mg/ dl 128 mg/ dl 72 mg/ dl 174 mg/ dl Tanggal 6 Januari 2008 Parameter Hasil Glukosa puasa Glukosa 2 jam PP 178 mg/ dl 360 mg/dl 6. TERAPI 1. Oksigen 3 liter/ menit 2. Pemberian cairan infus D5% 12 tpm 3. Injeksi Furosemid 1 A/ 12 Jam 4. Injeksi Dexametason 1 A/ 12 Jam 5. Injeksi Ceftriaxon 1 gr/ 12 Jam ANALISIS DATA DATA MASALAH PENYEBAB DS Klien mengatakan sesak nafas. DO - Dypsnoe - TD 140/80 mmHg - N 100x/mnt - R 26x/mnt - Terdengar suara nafas tambahan wheezing - Klien menggunakan kanule oksigen 3 l/menit DS Klien mengatakan badannya lemah. DO - Dypsnoe - TD 140/80 mmHg - N 100x/mnt - Klien hanya berbaring di tempat tidur, kadang klien juga duduk. - Semua aktivitas klien dibantu oleh keluargannya. DS  Klien mengatakan bahwa belum pernah mendapatkan penyuluhan tentang asma.  Klien hanya tahu bahwa asma adalah sesak nafas dan obatnya adalah ventolin. DO Klien terlihat bingung saat ditanyai DS- DO  Tangan kiri klien terpasang infus D5% 12 tpm sejak tanggal 04 Januari 2008.  SB 36,3 °C  N 100x /mnt  Luka tusukan infus tidak ada nyeri tekan, tidak kemerahan, tidak ada bengkak  Klien tidak tahu mengenai tanda-tanda infeksi Bersihan Jalan nafas tidak efektif Intoleransi aktivitas Kurang pengetahuan tentang penyakit, tindakan pengobatan/ perawatan Risiko infeksi Bronkhokonstriksi Kelemahan fisik Kurangnya informasi Prosedur invasif DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan bronkhokonstriksi ditandai dengan DS Klien mengatakan sesak nafas. DO  Dypsnoe  TD 140/80 mmHg  N 100x/mnt  R 26x/mnt  Terdengar suara nafas tambahan wheezing  Klien menggunakan kanule oksigen 3 l/menit 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik yang ditandai dengan DS Klien mengatakan badannya lemah. DO  Dypsnoe  TD 140/80 mmHg  N 100X/mnt  Klien hanya berbaring di tempat tidur, kadang klien juga duduk.  Semua aktivitas klien dibantu oleh keluargannya. 3. Kurang pengetahuan tentang penyakit, tindakan pengobatan/ perawatan berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai dengan DS  Klien mengatakan bahwa belum pernah mendapatkan penyuluhan tentang asma.  Klien hanya tahu bahwa asma adalah sesak nafas dan obatnya adalah ventolin. DO Klien terlihat bingung saat ditanyai 4. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif ditandai dengan DS - DO  Tangan kiri klien terpasang infus D5% 12 tpm sejak tanggal 04 Januari 2008.  SB 36,3 °C  N 100X /mnt  Luka tusukan infus tidak ada nyeri tekan, tidak kemerahan, tidak ada bengkak  Klien tidak tahu mengenai tanda-tanda infeksi CATATAN PERKEMBANGAN No. Diagnosa Implementasi Evaluasi 1 1,4 1 4 1 1,4 1 1,4 2 07 Januari 2008 Jam  Mengatur posisi semi fowler Ambar  Memberikan oksigen 3 l/menit Binti Jam WIB  Mengukur nadi, tekanan darah, respirasi, dan suhu badan Arini 8 Januari 2008 Jam WIB  Memberikan oksigen 3 l/menit Eka Jam WIB  Melakukan dressing infus Fitri Jam WIB  Mengatur posisi semi fowler Rage  Memberikan oksigen 3l/menit Wempi Jam WIB  Mengukur nadi dan suhu Fitri Jam WIB  Mengobservasi sesak nafas Eka 9 Januari 2008 Jam WIB  Mengukur nadi, tekanan darah, respirasi, dan suhu badan Binti Jam WIB  Mengobservasi aktivitas klien Binti 07 Januari 2008 Jam S Klien mengatakan sesak nafas bekurang O Klien terlihat lebih tenang Binti Jam WIB S - O - TD = 120/80 mmHg - SB = 36,2º C - N = 70X/mnt - R = 26X/mnt Arini 8 Januari 2008 Jam WIB S Klien merasa lebih nyaman O Klien terlihat tidak tersengal-sengal Eka Jam WIB S Klien mengatakan tidak ada nyeri tekan O Luka tusukan infus tidak bengkak, tidak ada kemerahan Fitri Jam WIB S Klien mengatakan sesak nafas bekurang O Klien tidak gelisah Wempi Jam WIB S - O - N 100x/mnt - SB 36,6º C Fitri Jam WIB S Klien mengatakan sesak nafas bekurang O Klien terlihat lebih tenang Eka 9 Januari 2008 Jam WIB S Klien mengatakan lebih tenang O - TD = 120/80 mmHg - SB = 36,2º C - N = 70x/mnt - R = 26x/mnt Jam WIB Binti Jam WIB S Klien merasa dirinya lebih baik O Klien sudah bisa turun dari tempat tidur. Binti DIAGNOSIS, PERENCANAAN, PELAKSANAAN, DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama Tn.”S” Dx Medis Asma Umur 71 th No. CM 428929 Ruang Dahlia RSUD Kota Yogyakarta Diagnosis Keperawatan Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi Rumusan Tujuan Intervensi Rasional 7 Januari 2008 Pukul WIB 1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan bronkhokonstriksi ditandai dengan DS  Klien mengatakan sesak nafas. DO  Dypsnoe  TD 140/80 mmHg  N 100X/mnt  R 26X/mnt  Terdengar suara nafas tambahan wheezing  Klien menggunakan kanule oksigen 3 l/menit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, bersihan jalan nafas klien adekuat dengan kriteria - N 60 - 100 x/mnt. - TD 120/80 mmHg. - R 16-24x/mnt - Suara napas vesikuler - Pernapasan menggunakan otot diafragma 1. Monitor tanda-tanda vital. 2. Kaji frekuensi, kedalaman, dan bunyi napas. 3. Berikan posisi semi fowler 4. Kelola pemberian oksigen 3 ltr/mnt Arini 1. Mengetahui adanya tanda-tanda ganguan pernapasan mis R>24 /<16x/mnt. 2. Mengetahui derajat pernapasan. 3. Memperlancar jalan nafas. 4. Mencukupi kebutuhan oksigen. 7 Januari 2008 Pukul WIB 1. Mengukur nadi 2. Memonitor frekuensi dan kedalaman pernapasan Arini 3. Memberikan posisi semi fowler Ambar 4. Memberikan oksigen 3 liter/ mnt Binti 7 Januari 2008 Pukul WIB S Klien mengatakan masih merasa sesak napas O  N 96x/mnt  R 26x/mnt  Napas dangkal A Tujuan belum tercapai P Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4 Arini DIAGNOSIS, PERENCANAAN, PELAKSANAAN, DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama Tn.”S” Dx Medis Asma Umur 71 th No. CM 428929 Ruang Dahlia RSUD Kota Yogyakarta Diagnosis Keperawatan Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi Rumusan Tujuan Intervensi Rasional 8 Januari 2008 Pukul WIB aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik yang ditandai dengan DS Klien mengatakan badannya lemah. DO  Klien hanya berbaring di tempat tidur, kadang klien juga duduk.  Semua aktivitas klien dibantu oleh keluargannya. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kemampuan aktivitas klien meningkat dengan kriteria  Klien dapat melakukan aktifitasnya dg mandiri atau sedikit bantuan dari orang lain  Kebutuhan ADL klien terpenuhi.  Kemampuan fisik klien meningkat 1. Rencanakan aktivitas dg periode istirahat adekuat sesuai kebutuhan. 2. Ikut sertakan klien dlm perawatan diri dan aktivitas. 3. Libatkan keluarga dlm memenuhi kebutuhan klien sesuai kebutuhan klien. Rage 1. Mencegah kepenatan, menghemat energi utk melanjutkan partisipasi. 2. Meningkatkan kemandirian dan kepercayaan diri, dan meningkatkan keinginan utk berpartisipasi. 3. Memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dlm melakukan aktivitas. 8 Januari 2008 Pukul WIB 1. Menganjurkan klien beraktivitas secara bertahap, melatih gerak ekstrimitas atas maupun bawah. Rage 2. Menganjurkan keluarga klien agar membantu klien jika kesulitan beraktivitas Wempi 8 Januari 2008 Pukul WIB S Klien mengatakan akan melatih aktivitas sedikit demi sedikit O Klien dan keluarga antusias ketika diberikan pengarahan A intervesi tercapai sebagian P intervensi dilanjutkan 1,2,3 Wempi DIAGNOSIS, PERENCANAAN, PELAKSANAAN, DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama Tn.”S” Dx Medis Asma Umur 71 th No. CM 428929 Ruang Dahlia RSUD Kota Yogyakarta Diagnosis Keperawatan Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi Rumusan Tujuan Intervensi Rasional 7 Januari 2008 Pukul WIB pengetahuan tentang penyakit, tindakan pengobatan/ perawatan berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai dengan DS  Klien mengatakan belum pernah mendapatkan penyuluhan tentang asma.  Klien hanya tahu bahwa asma adalah sesak nafas dan obatnya adalah ventolin. DO Klien terlihat bingung saat ditanyai Setelah mendapatkan informasi, klien meningkat pengetahuannya dengan kriteria - Ketika ditanya, klien mampu memahami dan menjelaskan tentang penyakitnya dan tindakan pengobatan/ perawatannya 1. Berikan informasi tentang penyakit asma 2. Diskusikan dengan klien mengenai penyakit, tindakan pengobatan/ perawatan 3. Anjurkan klien untuk menghindari faktor pencetus mis. asap rokok Binti & Ambar 1. Menambah pengetahuan klien dan keluarga mengenai penyakitnya. 2. Meningkatkan pengetahuan dan memperbaiki kesalahan konsep 3. Meminimalkan munculnya serangan ulang 7 Januari 2008 Pukul WIB 1. Memberikan informasi tentang pengertian, penyebab, gejala, dan perawatan penyakit asma Ambar 2. Mendiskusikan dengan klien mengenai penyakit, tindakan pengobatan/ perawatannya 3. Menganjurkan klien untuk menghindari faktor pencetus Binti 7 Januari 2008 Pukul WIB S Ketika dilakukan umpan balik verbal, klien mampu menjelaskan tentang penyakit. O Klien terlihat antusias saat berdiskusi dan diberikan penjelasan A Tujuan tercapai P intervensi dihentikan. Binti DIAGNOSIS, PERENCANAAN, PELAKSANAAN, DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama Tn.”S” Dx Medis Asma Umur 71 th No. CM 428929 Ruang Dahlia RSUD Kota Yogyakarta Diagnosis Keperawatan Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi Rumusan Tujuan Intervensi Rasional 7 Januari 2008 Pukul WIB infeksi berhubungan dengan prosedur invasif ditandai dengan DS- DO  Tangan kiri klien terpasang infus D5% 12 tpm sejak tanggal 04 Januari 2008.  S 36,3 °C  N 100X /mnt  Luka tusukan infus tidak ada nyeri tekan, tidak kemerahan, tidak ada bengkak  Klien tidak tahu mengenai tanda-tanda infeksi Selama mendapat perawatan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria - Tidak ada tanda-tanda infeksi tidak ada dolor, rubor, kalor, tumor maupun fungsiolaesa pada area tusukan infus. - S 36 - 37ºC - N 60 - 100 x/mnt  Klien mampu menjelaskan mengenai tanda-tanda infeksi 1. Monitor tanda-tanda vital. 2. Kelola dressing infus sehari 1x dan kaji area luka 3. Ganti infus set 3 hari 1x. 4. Berikan informasi mengenai tanda-tanda infeksi. Binti 1. Mengidentifikasi adanya infeksi peningkatan suhu 2. Mencegah masuknya bakteri dan terjadinya infeksi. 3. Mencegah pemasukan dan penumpukan bakteri. 4. Meningkatkan pengetahuan tentang tanda- tanda infeksi. 7 Januari 2008 Pukul WIB 1. Mengukur nadi dan suhu klien Ambar 2. Mengkaji nyeri tekan pada luka tusukan infus 3. Memberikan informasi mengenai tanda-tanda infeksi. Binti 7 Januari 2008 Pukul WIB S Klien mampu menjelaskan tanda-tanda infeksi dan mengatakan tidak ada nyeri tekan pada luka tusukan infus O - Suhu klien 36,2º C - N 70X/mnt A Tujuan tercapai sebagian P Intervensi dilanjutkan 1,2,3